Wie so manche Beiträge auf diesem Blog zeigen, geht es mir neben dem Unsinnigen auch sehr ums Grundsätzliche. Wo stehen wir mit unserer menschlichen Erkenntnisfähigkeit? Was können wir wissen? Was ist überhaupt Wissen – hier bei unserem Thema, der Medizin, eine recht komplexe Frage, da sie Erkenntnisse ais den Natur- wie aus den Sozialwissenschaften verwendet?
Meist war in den früheren Beiträgen ein zentrales Thema, dass die nach wie vor verbreiteten „Erfahrungsmediziner“ die Grundsätze und Instrumente der evidenzbasierten, also wissenschaftsorientierten Medizin (EBM) ignorieren und meinen, Subjektivismus, also Beliebigkeit zum wissenschaftlichen Kriterium, wenn nicht zum Paradigma, machen zu können. Die Fraktion dieser Vertreter eines zweifelhaften „open mind“ in den Wissenschaften scheinen auch auf der akademischen Ebene und auch in der wissenschaftlichen Publikationsszene leider an Lautstärke zu gewinnen. Das müssen gar nicht zwingend Anwälte von Pseudomedizin sein, die methodische Schwächen in der EBM zu nutzen wissen. Es scheint inzwischen durchaus Tendenzen zu geben, die aus anderen Motiven heraus das faktische Paradigma der Evidenzbasierung von medizinischen Interventionen in Frage stellen (eigentlich gibts es diese Tendenzen schon immer), längst wird dazu schon das Feld der Epistemologie bemüht und versucht, dort eine Berechtigung für einen „Wissenschaftspluralismus“ zu finden, wobei es doch eigentlich nur um einen – unbestrittenen – Wissenschaftspragmatismus geht. Die Grenzen der Erkenntnisfähigkeit ins Spekulativ-Beliebige auszudehnen (und genau das soll dabei geschehen) kann nicht in Frage kommen. „Pluralismus“ zielt auf Beliebigkeit, „Pragmatismus“ auf Offenheit, das sind unterschiedliche Aspekte.
Nun fällt dies in der Medizin eher in die Kategorie „zurück zu Try and Error“ oder auch „anything goes“ und verdient scharfe Kritik. Denn dabei geht es nicht um Verfeinerung und Weiterentwicklung von Erkenntnismethoden, sondern um das reine Gegenteil. Das soll aber andererseits auch nicht den Blick darauf verstellen, dass eine wirkliche konstruktive Kritik an unserer Erkenntnisfähigkeit und ihrer aktuellen Methoden stets vonnöten – und eigentlich eine Selbstverständlichkeit ist. Aus der Sicht des vor allem mit Para- und Pseudomedizin befassten Skeptikers lauern hier Gefahren, nämlich die, dass die „Selbstkritik“ der EBM in gewisser Weise sich selbst beschädigt und damit ihren Kontrahenten noch mehr in die Hände spielt.
Die evidenzbasierte Medizin und ihr „Werkzeugkasten“ der strengen empirischen Prüfung sind nicht perfekt, wie nichts von Menschen Erdachtes. Nicht nur, dass sie nicht imstande ist, Pseudomedizin a priori auf die Plätze zu verweisen (die Vereinnahmung wissenschaftlicher Methodik für den Scheinbeweis unwissenschaftlicher Positionen in „vielen für die Homöopathie positiven Studien“ zeigt dies drastisch). Sondern schlicht auch wegen der enormen Variabilität vieler Forschungsparameter, die – von Unredlichkeiten abgesehen – der Hauptgrund für oft divergierende Ergebnisse zum gleichen Forschungsthema sind („Freiheitsgrade“ nennt Steven Novella diese). Dies ist einer der Gründe, weshalb einzelne Studien für sich grundsätzlich keine Evidenz begründen, sondern nur Hinweise auf eine solche liefern können. Alles Probleme, ja, und es wird noch viel komplizierter. Nur darf es eben trotzdem nicht zu einem „Vorwärts in die Vergangenheit“ kommen, einem Zurückweichen strenger Methodik.
Konstruktives
Heute soll es um einen weiterführenden Aspekt gehen: Die EBM als anerkannte Methodik verführt dazu, eine Sicherheit ihrer Ergebnisse anzunehmen, die es wahrscheinlich so gar nicht gibt. Das ist nicht neu. Genau damit befasst sich die grundlegende Veröffentlichung von John Ioannidis (1), die ich hier und da auch bereits angeführt hatte. Ioannidis konstatiert, dass vermutlich in Studien der Effekt der untersuchten Interventionen in den meisten Fällen überschätzt wird. Dieser Effekt ist umso bedeutsamer, als er durch eine Forschung und eine klinische Praxis noch verstärkt wird, die sich oft allzu sehr auf die reine empirische Medizinstatistik im Sinne von „Wahrheit“ verlässt. Dass dabei Plausibilitäten ausgeblendet werden und viel zu wenig über die einzelne Studie hinausgeschaut wird, dazu habe ich auf diesem Blog und auch an anderer Stelle(2) schon mehrfach geschrieben.
Nun ist das sicher ein Problem, das in vielen Abstufungen existiert. Aber es existiert ohne Frage.
Jacob Stegengas „Medical Nihilism“
Einer erweiterten Sicht auf die Problematik bin ich kürzlich mehr oder weiniger zufällig begegnet: dem Konzept des Medizinischen Nihilismus. Näher ausgeführt im Buch „Medical Nihilism“ (2017) des Wissenschaftsphilosophen Jacob Stegenga (Cambridge).(4) Er vertritt die Ansicht, dass gerade die wissenschaftlich kritische Sicht auf die medizinische Forschung zu dem Ergebnis führen müsse, die Wirksamkeit von Interventionen eher skeptisch zu sehen („nihilistisch“ ist im deutschen Sprachverständnis vielleicht ein wenig stark, es meint immerhin „verneinend“) und nicht eine Art enzyklopädisches Vertrauen in alles zu setzen, was mit dem Etikett „wissenschaftlich“ und „Evidenz“ versehen ist.
In der Tat schließt Stegenga damit an die Gedanken von John Ioannidis zur Verlässlichkeit medizinischer Studien und ebenso an die von Prof. Trisha Greenhalg (London)(3) an, die für eine Fortentwicklung der evidenzbasierten Medizin besonders unter sozialmedizinischen Aspekten eintritt. Aber auch David Sacketts eigener Hinweis darauf, dass die EBM keine „Kochbuchmedizin“ sei, wird hier aufgegriffen.
Stegenga argumentiert, dass aufgrund der verbreiteten kleinen Effektgrößen in der Medizin und des Ausmaßes an irreführender Evidenz in der medizinischen Forschung ein skeptischerer Ansatz gegenüber der Wirksamkeit und Prognostizierbarkeit medizinischen Interventionen gerechtfertigt ist. Allerdings sollte man sehr vorsichtig damit sein, der medizinischen Praxis in breitem Umfang die Evidenzbasierung abzusprechen – das ist eine vielzitierte urban legend, ein klassisches Whataboutism insbesondere von den Fürsprechern „reiner Erfahrungsmedizin“, die im Kern auf eine Befragung von gerade einmal 19 (!) Hausärzten in den USA der 1960er Jahre (!) zu ihren praktischen Vorgehensweisen zurückgeht. Aktuelle Einwände in dieser Richtung sind kaum besser. Es macht zudem einen Unterschied, wenn in der wissenschaftlichen Medizin auf klinische Erfahrung zurückgegriffen wird, wenn die Evidenz schwach ist, aber Plausibilitäten nicht von vornherein gegen und Case Reports (Fallstudien) gar für eine Wirksamkeit sprechen – oder wenn es um eine von vornherein unplausible Intervention wie z.B. die Homöopathie geht, die trotz zahlreicher klinischer Studien keine belastbare Evidenz vorweisen kann.(5) Das am Rande, damit will ich nicht grundsätzlich Stegengas Prämisse in Abrede stellen. Zumal sich die EBM als fortwährender Prozess der Schaffung von Evidenz versteht, als Aufforderung an die Wissenschaftsgemeinschaft, das Konzept der EBM zunehmend mit Leben zu füllen. (s. auch: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/97429/Netzwerk-Evidenzbasierte-Medizin-fordert-Durchsicht-des-GKV-Leistungskatalogs)
Medical Hedonism ist eine wissenschaftsphilosophische Position, die genau wie die EBM darauf abzielt, dem einzelnen Patienten die bestmögliche medizinische Behandlung zukommen zu lassen und dadurch das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Patienten zu maximieren. Sie nimmt die Prämissen der EBM auf, betont die Bedeutung von subjektiven Erfahrungen und individuellen Präferenzen bei medizinischen Entscheidungen aber deutlicher als Sackett.
Möglichkeiten
Stegenga hebt als Handlungsoptionen hervor:
- Berücksichtigung von individuellen Präferenzen: EBM basiert oft auf aggregierten Daten und Durchschnittswerten, die möglicherweise nicht die individuellen Bedürfnisse und Vorlieben der Patienten berücksichtigen. Durch eine stärkere Einbindung der Patientenperspektive und gemeinsame Entscheidungsfindung kann das System der EBM individualisiert und patientenzentrierter gestaltet werden.
- Transparenz und Verständlichkeit der Statistiken: Medizinische Statistiken können komplex sein und von vielen Personen nicht vollständig verstanden werden. Eine verbesserte Kommunikation und Aufbereitung von statistischen Informationen kann dazu beitragen, dass Patienten und Ärzte ein besseres Verständnis der Daten haben und informierte Entscheidungen treffen können.
- Betonung der klinischen Expertise: Neben der Evidenz aus Studien spielt die klinische Expertise und Erfahrung der Ärzte eine wichtige Rolle bei der medizinischen Entscheidungsfindung. Eine starke Zusammenarbeit zwischen EBM und klinischer Erfahrung kann dazu beitragen, die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern.
Nun ist es ja so, dass die Evidenzbasierte Medizin bereits Mechanismen enthält, um mit den potenziellen Fallstricken einer zu starken Vertrauensbildung in medizinische Statistiken umzugehen. Die Praxis zeigt aber vielfach, dass es eben doch zu einer eigentlich nicht gewollten Verengung des Spektrums kommt: auf der einen Seite die Reduktion auf die Medizinstatistik (und zudem oft auf die „einzelne Studie“), auf der anderen Seite das Beharren auf Erfahrungsmedizin (was nicht zwingend Pseudomedizin sein muss). Beides wird der EBM nicht gerecht. Insofern zielen die Ideen des Medical Nihilism durchaus auch auf eine Verbesserung des bestehenden Systems und insbesondere der Praxis der EBM ab. Es kommt dabei jedoch zu einer gewissen Gemengelage, zumal auch innerhalb der EBM die Diskussion um die Rolle der klinischen Expertise und der Patientenpräferenzen längst komplex und teils kontrovers geführt wird. .
Fallstricke
Sackett sieht die Faktoren der klinischen Expertise und der Patientenpräferenzen „nur“ als gegebenenfalls notwendiges Korrektiv zur „besten verfügbaren externen Evidenz“, deren grundsätzlichen Primat er betont.
Wenn Stegenga gerade diesen Faktoren eine größere Bedeutung für Therapieentscheidungen zumessen will, so hat er sicher nicht diejenigen auf der Rechnung, die ihre unplausiblen Methoden genau mit den „Patientenpräferenzen“ und der „klinischen Expertise“ rechtfertigen wollen: die Proponenten von „Pluralismus in der Medizin“, die die EBM bewusst missverstehen und mit klinischer Expertise und Patientenpräferenzen fehlende Evidenz und Plausibilität „ersetzen“ oder überspielen wollen.
Ein Fokus, zwei gleichwohl letztlich konfligierende Zielrichtungen – ein gefährliches Terrain. Besteht nicht die Gefahr, dass die „Pluralisten“, die ohnehin stets den Kern der EBM in Frage stellen, die Anliegen des Medizinischen Nihilismus in ihrem Sinne aufgreifen und sich damit munitionieren? Und andererseits die wissenschaftlich orientierte Praxis vor dem Dilemma steht, wo die Berechtigung von klinischer (individueller) Expertise und der Patientenpräferenzen endet? Ist, mit anderen Worten, der Medizinische Nihilismus zwar durchaus ein berechtigter Ansatz, der aber seinerseits wieder den reinen Erfahrungsmedizinern und insbesondere den expliziten Vertretern von Pseudomedizin – wie Homöopathie – in die Hände spielt?
Dies scheint mir kein vernachlässigbares Problem zu sein. Die Position derjenigen, die den Kern der EBM in Frage stellen oder alternative Ansätze befürworten, könnte profitieren. Der Medizinische Nihilismus könnte als Argument dienen, um die Bedeutung und den Wert der Evidenzbasierung als Primat medizinischen Handelns weiter zu relativieren. Gerade deshalb, weil die angeführten Handlungsfelder Stegengas allzu wolkig sind und meines Erachtens der Praxis wenig Ankerpunkte bieten. Sicher besteht die Herausforderung darin, ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Evidenz, klinischer Expertise und Patientenpräferenzen zu finden, um fundierte medizinische Entscheidungen zu treffen. Aber wie?
Sicher muss der Medizinische Nihilismus nicht notwendigerweise den Vertretern von Pseudomedizin oder reinen Erfahrungsmedizinern in die Hände spielen. Eine kritische Haltung gegenüber unbewiesenen oder unwissenschaftlichen Ansätzen in der Medizin schließt er natürlich nicht aus. Aber, um es einmal so auszudrücken: Ich kenne meine Pappenheimer. Die Proponenten der Pseudomedizin sind Meister darin, sich jeden Ansatz zunutze zu machen, der auch nur im Entferntesten ihrer Betrachtungsweise von Evidenz entgegenzukommen scheint.
Auch nach Sackett selbst ist die EBM ein dynamisches und sich weiterentwickelndes Feld, das auf der Suche nach dem besten Ansatz für eine bessere Patientenversorgung ist. Medical Nihilism trägt einen wichtigen Gesichtspunkt dazu bei, indem es auf die zweifellos existierende Überbewertung der Wirksamkeit medizinischer Interventionen hinweist – womit Stegenga bei mir weit offene Türen einrennt. Vor allem, wenn ich mir die in renommierten Journalen publizierten Pseudoergebnisse von Studien ansehe, die Pseudo-Fragestellungen untersuchen und damit versuchen, Unmögliches zu belegen.
Es dürfte aber nicht einfach sein, hieraus praxisgerechte Ansätze zu entwickeln. Wie schon erwähnt, neigt bereits die heutige Praxis der EBM zur Polarisierung von Statistikgläubigkeit einerseits (wo ja Stegenga einhakt) und kämpft mit einem längst nicht überwundenen Hang zu rigoroser „Erfahrungsmedizin“ mit Eminenzanspruch andererseits, was ein Zeichen einer gewissen Überforderung der klinischen Praxis sein kann. Was geschieht, verfeinert man noch das Instrumentarium?
Von den oben erwähnten Handlungsfeldern Stegengas ist eigentlich nur die Verbesserung von Transparenz und Verständlichkeit medizinischer Statistik hinreichend konkret, die beiden anderen Punkte sind nur die Wiederholung der programmatischen Ansätze des Medical Nihilism und eine verbale Ausweitung von David Sacketts „Was ist evidenzbasierte Medizin und was nicht“. Zur Verbesserung der Medizinstatistik gibt es ja längst wichtige Ansätze (z.B. Nutzung Bayesscher Statistik zur Einordnung einzelner Studienergebnisse in ein Gesamtbild der jeweiligen Evidenz, richtiges Verständnis des Signifikanzbegriffs), aber das in Forschung und klinische Praxis einzubringen, wird nicht leicht sein.
Es soll aber nicht unerwähnt bleiben, dass – dank Cochrane – die EBM nicht so „platt“ daherkommt wie es die Diskussion zu Medical Nihilism vielleicht erscheinen lässt. Die Ausdifferenzierung von Evidenz geschieht bereits durch die Einordnung von Erkenntnismaterial in Evidenzklassen, das Bemühen, aus den vorliegenden Arbeiten nach strengen Regeln Gesamtevidenzen abzuleiten und auch bei der Umsetzung für die Praxis durch die Unterscheidung in Konsens- und Evidenzbasierte Leitlinien und wiederum innerhalb dieser durch die verschiedenen, durchaus differenzierten Empfehlungsgrade zu einzelnen Interventionen. Ganz im Sinne Stegengas eigentlich. Man wird sehen müssen, ob eine stärkere Differenzierung noch Mehrwert für die Praxis erbringen könnte. Vielleicht vor allem dadurch, dass überhaupt erst einmal ein umfassender und differenzierter Blick auf die EbM Verbreitung findet.
KI, BigData und das Induktionsproblem
Wie schwierig es ist, eine allgemein akzeptable Positonierung zum Erkenntnisproblem in der Medizin zu formulieren, zeigt ein weiterer aktueller Problemaufriss: Ist die Auswertung von großen Datenmengen (Big Data) als Aspekt medizinischer Forschung der Zukunft nicht eine Reduzierung auf reine Empirie? Also ein Ignorieren des Induktionsproblems? Insofern ein Rückschritt der Erkenntnismethodik, als die Deduktion, wie sie schon Aristoteles, Hume und Kant als unabdingbar für „echtes Wissen“ einforderten, in den Hintergrund gerät oder ganz verschwindet? Solche Stimmen gibt es schon lange.
Ja, es gibt in der Tat Diskussionen über die Rolle der (KI-)Auswertung von großen Datenmengen (Big Data) in der medizinischen Forschung und die potenzielle Reduzierung auf reine Empirie. Einige argumentieren, dass der verstärkte Fokus auf Datenanalyse und Algorithmen dazu führen könnte, dass die deduktive Erkenntnismethodik, das Ringen um die Ursachen von Phänomenen, in den Hintergrund gerät.
Das Induktionsproblem bezieht sich auf die Schwierigkeit, allgemeine Schlussfolgerungen aus spezifischen Beobachtungen abzuleiten. Es besteht die Sorge, dass bei der Big Data-Analyse Korrelationen als Kausalitäten interpretiert werden, ohne dass ein tieferes Verständnis der zugrunde liegenden Mechanismen entsteht. Dies kann – und wird in der Regel – zu einem zumindest unvollständigen Erkenntnisprozess führen.
Selbst Befürworter des medizinischen Nihilismus argumentieren, dass die reine Betonung von Big Data-Analysen den Wert von deduktiver und theoretischer Forschung vernachlässigt. Deduktion basiert auf logischen Schlussfolgerungen und theoretischen Modellen, die aufgrund von Prinzipien und Annahmen entwickelt werden. Diese Ansicht betont, dass eine rein empirische Herangehensweise notwendig, aber nicht hinreichend ist, um ein umfassendes Verständnis bestimmter medizinischer Phänomene zu erlangen. Zumal der klassische Erkenntnisweg den Weg von der Hypothese über den Versuch empirischer Bestätigung bis – im Erfolgsfalle – zur Theoriebildung geht.
Es ist interessant, dass der ehemalige Direktor von Cochrane Deutschland, Gerd Antes, sich in dieser Angelegenheit geäußert hat.(6) Cochrane ist eine internationale Organisation, die systematische Überprüfungen von medizinischen Interventionen durchführt. In der Tat ist die Hauptbefürchtung von Gerd Antes, immerhin eines Medizinstatistikers, der Verlust der deduktiven Methode, Vernachlässigung der Suche nach Kausalität und ursächlichem Verständnis von Phänomenen. Dabei sollte auch nicht übersehen werden, dass selbst in der kurzen Zeit, die seit Antes‘ Positionierung vergangen ist, eine geradezu sprunghafte Entwicklung künstlicher Intelligenz, also lernfähiger und möglicherweise bald deduktiv „denkender“ Algorithmen, stattgefunden hat. Damit könnte die „stumpfe“ statistische Auswertung großer Datenmengen auf Korrelatioen durchaus auf ein höheres Niveau gelangen, wenn KI befähigt wird, BigData auf echte Kausalitätsmerkmale hin zu analysieren, wie es heute in den Studien des „Goldstandards“ geschieht. So weit scheinen wir allerdings, auch nach den Ergebnissen bescheidener Versuche dazu meinerseits, noch nicht zu sein. Meine schlichte Feststellung dabei ist: Wenn sich Unsinniges zuhauf im Netz findet, wird KI aush Unsinniges produzieren (wer kannt nicht aus der IT das „garbage in, garbage out“). In einem der nächsten Blogartikel werde ich hierzu ein praktisches Beispiel anführen.
Ich finde es wichtig, dass die medizinische Forschung weiterhin sowohl empirische Datenanalyse als auch theoretisches Denken und deduktive Methoden umfasst. Die Integration von Big Data und KI-Technologien kann zweifellos wertvolle Einblicke liefern, aber es ist auch wichtig, die Grenzen dieser Ansätze zu erkennen und kritisch zu hinterfragen.
Was für Herausforderungen! Aus all dem ein geschlossenes Paradigma für die medizinische Forschung und die klinische Praxis zugleich zu formulieren, das die Prinzipien einer wissenschaftlichen Medizin aufgreift und weiterführt, dabei einen klaren Blick auf die Unzulänglichkeiten des Erkenntnisgewinns behält, sich über die Risiken eines Rückfalls in Beliebigkeit ebenso im klaren ist wie über die eines wiederum übermäßigen Vertrauens in Aspekte wie BigData-Forschung … . Ob es überhaupt zu einer sinnvollen Synthese dieser Ansätze kommen wird, bleibt derzeit offen. Vermieden werden muss aber, dass hier ein überkomplexes System entsteht, das die medizinische Praxis schlicht noch weniger erreicht als die EbM heute – oder vielleicht gar nicht mehr. All das ist eine beständige gefährliche Exkursion zwischen dem ehernen Grundsatz des wissenschaftlichem Intersubjektivismus und einer Preisgabe eines universalistischen Anspruchs von Erkenntnismethoden. Man muss sich hüten, trotz mancher Grenznähe den Grat zu überschreiten, der zu Beliebigkeit und Entgrenzung führt.
Das sind nur einige Gedankensplitter. Wird vielleicht fortgesetzt.
(1) „Claimed research findings may often be simply accurate measures of the prevailing bias“ – Ioannidis J (2014) Scientific method: statistical errors. https://www.nature.com/news/scientific-method-statistical-errors-1.14700.
(1) BdWi: Forum Wissenschaft. Teil 1: https://www.bdwi.de/forum/archiv/uebersicht/11149336.html
Teil 2: https://www.bdwi.de/forum/archiv/uebersicht/11150638.html
(3) Trisha Greenhalgh, Jeremy Howick und Neal Maskrey: „Evidenzbasierte Medizin – eine Bewegung in der Krise?“ in: Norbert Schmacke (Hg.): Der Glaube an die Globuli, Suhrkamp Verlag; Originalausgabe Edition (2015).
(4) Stegenga, Jacob: Medical Nihilism. Oxford University Press 2020, ISBN 978-0-19-874720-8
(5) Die evidenzbasierte Medizin und die Homöopathie: Ein hinkender Vergleich der Evidenz. Homöopedia (2020)
https://www.homöopedia.eu/index.php/Artikel:Evidenzbasierte_Hom%C3%B6opathie_nach_Weiermayer_et_al#Die_evidenzbasierte_Medizin_und_die_Hom.C3.B6opathie
(6) Antes, Gerd: Big Data und Personalisierte Medizin: Goldene Zukunft oder leere Versprechungen?
https://www.aerzteblatt.de/archiv/175874/Big-Data-und-Personalisierte-Medizin-Goldene-Zukunft-oder-leere-Versprechungen
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